Внимание! Опасность! В городе - новый яд!

В последнее время участились случаи отравлений кумаринами - ядами, вызывающими внутренние кровотечения и поэтому особо опасными. Вот информация о них, симптомах отравления и способах лечения.

Автор: Алексей Бокарёв May 21 2008, 09:01 PM
ОТРАВЛЕНИЕ РОДЕНТИЦИДАМИ
А.Н. Бокарёв (В/к "АСВЕТ")

ЭТИОЛОГИЯ

Большинство родетицидов являются антикоагулянтами.
Различают родетициды 1 поколения (варфарин (зоокумарин)) и родентициды
2-го поколения созданные для избавления от варфарин-устойчивых грызунов
(дикумарол, кумафурил, дифенакум, бродифакум, куматетралил, бромадиолон и
др.). Как правило, родетициды 2-го поколения обладают более выраженной
токсичностью и длительным передом выведения (4-6 дней против 14 часов у
варфарина).
Механизм действия большинства родентицидов заключается в ингибировании
витамина К, который участвует в процесс синтеза факторов свертывания.
После попадания в организм необходимо некоторое время пока собственные
запасы витамина К исчерпаются, после чего в условиях прекращения синтеза
собственного витамина К, постепенно развивается дефицит факторов
свертывания со всеми вытекающим отсюда последствиями.
Типичное время начала развития клинических симптомов варьирует от 3 до 5
дней от попадания родентицида в организм.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее частыми симптомами по мере убывания являются (по мере убывания):
• Одышка
• Анемия
• Слабость
• Кашель/кровохарканье
• Бледность
• Анорексия
• Носовое кровотечение
• Стул с примесью крови
• Рвота
• Хромота
• Подкожные геморрагии
• Гематурия
• Синкопе
• Абдоминальная боль
• Дрожь

Диагностика основывается на анамнезе, описанных выше клинических
симптомах, анализе крови (анемия (регенеративная и нерегенеративная),
тромбоцитопения, гипопротеинемия, повышение ЩФ (вследствие гипоксии),
возможно небольшое повышение печеночных ферментов, специфично повышение
протромбинового времени и времени активированного свертывания и изменения
прочих параметров коагулограммы).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Отравление антикоагулянтами у собаки и кошек следует дифференцировать от
других возможных причин кровотечений:
ДВС-синдром
Наследственный дефицит факторов свертывания
Болезнь Виллербренда
Тромбоцитопении или их функциональные нарушения
Болезни печени
Эрлихиоз собак
Ответ на пробную терапию витамином К1 позволяет отдифференцировать
большинство из перечисленных выше патологий.

ЛЕЧЕНИЕ

Во многом зависит от того на какой стадии пациент доставлен в клинику.
В случае, если яд был съеден несколько минут/часов назад необходимые
действия включают стандартный проток деконтаминации. Т.е. вызов рвоты и
назначение после этого сорбентов (активированный уголь по 1 таб. на кг 4
раза в день в течение 2-3 дней) с последующим приемом слабительных.
На этой стадии у большинства докторов возникает дилемма относительно
назначения витамина К превентивно. Однозначного мнения на этот счет нет.
Решение этой дилеммы должно базироваться на анализе возможной дозы яда,
сроках его потребления, успешности деконтаминационных процедур. Если
терапия витамином К не инициирована необходимо провести тесты свертывающей
системы через 24-36 часов и повторно через 96 часов. Если время
свертывания увеличено необходимо начать агрессивную терапию витамином К и
трансфузию плазмы.

Терапия пациентов поступивших в клинику с нарушением свертываемости на
фоне употребления родентицидов базируется на трех принципах:

1. Восстановить недостатающие компоненты свертывающей системы (переливание
плазмы или цельной крови в зависимости от количества эритроцитов) с целью
приостановить возможные кровотечения.

2. Обеспечить поступление витамина К1, с тем чтобы в печени могло начаться
производство собственных факторов свертывания.

3. Обеспечить поддерживающую симптоматическую терапию и покой (желательна
госпитализация в стационар на срок не менее 24 часов).

1. В отношении переливания крови важно помнить, что при выраженной анемии
это является обязательным составляющим звеном терапии. В случае слабо
выраженной анемии можно переливать плазму. Плазма переливается из расчета
6-10 мл/кг (при необходимости до 20 мл в сутки на кг), цельная кровь в
зависимости от гематокрита (12-20 мл/кг). В черезвычайных случаях возможна
аутотрансфузия крови из брюшной/грудной полости, не забывая при этом что
факторы свертываемости мы тем самым не пополняем.

2. Специфическая терапия подразумевает введение первой загружающей дозы К1
подкожно или перорально из расчета 2,5 мг/кг для родентицидов первого
поколения и 5,0 мг/кг для родентицидов второго поколения, в случаях когда
поколение родентицида не известно обычно используют 2,5-5,0 мг/кг.
После введения первой дозы антидота переходят на поддерживающую терапию
пероральной формой препарата из расчета в среднем 2,5 мг/кг в стуки
(0,25-2,5 при отравлении варфарином и 2,5-5 мг/кг при отравлении
родетицидами 2-го поколения), разделив дозу на 2-3 приема. При этом важно
давать препарат с едой, например с консервами, поскольку в данном случае
его эффективность возрастает в 4-5 раз. Побочные эффекты при применении
этого препарата даже в высоких дозах встречаются крайне редко, поэтому не
бойтесь быть агрессивными.
Продолжительность поддерживающей терапии составляет для варфарина 15 дней,
для родентицидов 2-го поколения или неизвестного вида – в среднем 1 месяц.
Принятие решения о прекращении терапии должны быть комплексным и
основываться на пробной отмене препарата по истечению 2-4 недель и
контрольными анализами свертывающей системы крови (например,
протромбиновое время) через 36-48 и 96 часов после отмены.
Важно помнить, что препаратом выбора является именно К1 (фитоменадион), а
не К3 (викасол). Викасол не способен восполнить необходимый дефицит
витамина К, при этом в высоких дозах 25 мг/кг способен вызывать поражения
печени, метгемоглобинурию и некоторые другие негативные последствия,
именно поэтому в штатах его запретили к использованию в ветеринарии с 1985
г. Если нет никакой возможности достать К1, то можно конечно пробовать и
викасол (1 амп/кг), однако важно помнить, что эффективность его
сомнительна и такую терапию следует рассматривать скорее как терапию
отчаяния.

Начала синтеза фактор свертываемости после введения фитаменадиона
варьирует от 6 до 12 часов, поэтому про трансфузию плазмы, как источника
фактор свертываемости забывать не стоит.

3. Кроме этого в зависимости от симптомов и результатов анализа крови
необходимо симптоматическая терапия, которая как правило подразумевает
ингибиторы протеолиза в высоких дозах (апротионин – гордокс, контрикал),
антибиотикотерапию, оксигенотерапию, при развитии ДВС-синдрома (мини (10
ед/кг) или низкие дозы (50-100 ед/кг) гепарина, такие дозы в большинстве
случаев не способны значительно ухудшить коагулопатию).

ПРОГНОЗ

Выживаемость пациентов составляет 83%. Пациенты страдающие гепатопатией
имеют гораздо более худший прогноз (поскольку витамин К должен
метаболизироваться именно в печени). После выздоровления пациенты
перенесшие отравление родентицидами 2-го поколения становятся, как
правило, более чувствительными к последующим отравлениям родентицидами,
это важно разъяснить владельцу – в следующий раз шансов у его питомца
может быть меньше.